• 1 gramo por kilogramo de manitol en bolo vía intravenosa (iv). Aumenta el volumen plasmático y la tonicidad sérica, lo cual extrae líquido del cerebro. Puede mejorar las propiedades reológicas de la sangre, aumenta el flujo sanguíneo cerebral, disminuye la presión intracraneal (PIC), aumenta la osmolaridad sérica y disminuye el agua cerebral.
• Hiperventilar con ambú, mantener la pCO ₂ mayor de 25 mm Hg. Reduce la pCO ₂ , disminuye el flujo sanguíneo cerebral, reduce la presión intracraneal. Precaución: puesto que reduce el flujo, no debe utilizarse más que algunos minutos.
• Pentobarbital 100 miligramos en infusión vía intravenosa (iv) lenta; o tiopental 2.5 miligramos /kilogramo vía intravenosa (iv) durante 10 minutos. Tiene efecto sedante, disminuye la presión intracraneal (PIC). También es un depresor miocárdico, disminuye la presión arterial media, trata las convulsiones, puede ser neuroprotector.

El uso del manitol está contraindicado si el paciente esta hipotenso, hipovolémico o si la osmolaridad sérica es mayor de 320 mOsm/l.

En algunos países la disponibilidad del pentobarbital ha disminuido y puede llegar a ser necesario sustituirlo por otros sedantes.

Protocolo de tratamiento de la presión intracraneal (PIC).

Los objetivos del tratamiento son: Mantener la PIC < 20 mmHg, evita que las mesetas comprometan el flujo sanguíneo cerebral y provoquen isquemia y muerte cerebrales.

Mantener la presión de perfusión cerebral (PPC) > 60 mmHg, evitar la hipotensión. El principal objetivo consiste en reducir la presión intracraneal (PIC), que se logra manteniendo una presión arterial media suficiente que asegure que la presión de perfusión cerebral sea constantemente > 60 mmHg.

Tratamiento quirúrgico.

Todo hematoma epidural o subdural de diámetro máximo superior a 1 cm debe ser evacuado quirúrgicamente a fin de eliminar su influencia sobre la hipertensión endocraneana. Los pacientes que presenten contusiones hemorrágicas y un deterioro neurológico progresivo pueden ser candidatos para una intervención en la que se extirpe la parte del tejido cerebral dañado.

Cuidados generales.

Los objetivos principales son prevenir la aparición de la hipoxia (pO ₂ < 60 mmHg) y de la hipotensión (tensión arterial sistólica < 90 mmHg).

Medidas terapéuticas específicas.

Prevención de las hemorragias gástricas de las úlceras por corticoides (si se emplean) y de las úlceras de Cushing (son frecuentes en los traumatismos encefalocraneales (TEC) graves con hipertensión intracraneana, asociados a hipergastrinemia) a través del aumento del PH gástrico con el uso de un antiácido o antihistamínico H ₂ o ambos, como la ranitidina 50miligramos vía intravenosa (iv) cada 8 horas. No administrar cimetidina si el paciente está recibiendo fenitoína. Otro medicamento indicado es el sucralfato.

Tratamiento intensivo de la fiebre, ya que es un estímulo potente que aumenta el flujo sanguíneo cerebral, lo que eleva la presión intracraneal (PIC) y, también puede acentuar las ondas en meseta. Hay que mantener una normotermia corporal con antipiréticos, algunos han empleado mantas enfriadoras, bolsas de hielos en la cabeza, abdomen y extremidades u otros medios.

Colocar una vía arterial para controlar la tensión arterial y obtener gasometrías frecuentes.

Colocar una vía para medir la presión venosa central o presión pulmonar arterial si son necesarias dosis altas de manitol. (Para mantener el paciente en euvolemia).

Los líquidos intravenosos de elección utilizados en los traumatismos encefalocraneales (TEC) son las soluciones isotónicas como la solución fisiológica + 20 mEq CLK /l. No administrar soluciones hipotónicas como la solución Ringer Lactato, ya que puede disminuir la distensibilidad cerebral.

El volumen hídrico adecuado es importante para proporcionar una reanimación hídrica suficiente, para que no haya hipotensión.

La normalización del volumen hídrico no es nocivo para la presión intracraneal (PIC), si bien la restricción de líquidos reduce la cantidad de manitol que es necesaria para disminuir la presión intracraneal (PIC), en la actualidad se considera obsoleto dejar que los pacientes se deshidraten, si es necesario utilizar manitol el paciente debe estar euvolémico, se debe tener precaución cuando se restringen los líquidos tras una hemorragia subaracnoidea (HSA) ya que puede aparecer un síndrome cerebral perdedor de sal.

Si hay traumatismos de otros órganos, alguna víscera perforada, el volumen de líquidos que se debe administrar quedará determinado por ese traumatismo.

Los vasopresores como la dopamina son preferibles a la infusión intravenosa.

Medidas para disminuir la presión intracraneal (PIC).

Medidas generales.

1. La posición de la cabeza del paciente en el lecho. Es importante mantener la cabeza más elevada que el cuerpo (posición Fowler) y evitar rotaciones extremas de la misma, para facilitar el drenaje venoso y reducir la presión intracraneal (PIC).

Elevar la cabecera 30 a 45 º, mantener la cabeza centrada en la línea media, a fin de evitar de que se formen acodamientos de las yugulares con la consiguiente isquemia cerebral.

2. La sedación debe ser suave de 30 a 60 miligramos de codeína intramuscular cada 4 horas según necesidad, o 1 o 2 miligramos de lorazepan (Trapax) vía intravenosa (iv) cada 4 a 6 horas según necesidad.
3. Prevenir la hipotensión (tensión arterial sistólica < 90 mmHg), normalizar la volemia intravascular, administrar tratamiento de apoyo con vasopresores.